Oświadczenie uczestnika zawodów SZS (zał. nr 1)

Imię i nazwisko uczestnika: ...................................................................................................................

Adres zamieszkania/pobytu: ..................................................................................................................

Telefon kontaktowy uczestnika: ............................................................................................................

Mając na względzie potrzebę ochrony zdrowia osób przebywających na terenach obiektów sportowych, świadomy niebezpieczeństwa związanego z trwającym stanem epidemii spowodowanej przez wirusa SARS-CoV-2 i rozprzestrzeniania się choroby zakaźnej u ludzi, wywołanej tym wirusem, zarazem wyrażając chęć uczestniczenia w zawodach sportowych organizowanych/współorganizowanych przez: ………………………….

 …………..………………..………… zwanym dalej „SZS” w ………...……………………...…… oświadczam:

1. Czy w ciągu ostatnich 14 dni była Pani / był Pan za granicą?

□ TAK                 □ NIE

Jeżeli zaznaczyła Pani /zaznaczył Pan odpowiedź TAK, to proszę wskazać:

Miejsce wyjazdu (kraj): ……………………….………………………….………………………………..…..……

Jak długo trwał pobyt za granicą (liczba dni): ……..……Data powrotu zza granicy: ……………………….……

2. Czy ma Pani / Pan jakiekolwiek objawy infekcji górnych dróg oddechowych ze szczególnym uwzględnieniem takich objawów jak kaszel, duszność oraz gorączka?

□ TAK                 □ NIE

Jeżeli zaznaczyła Pani /zaznaczył Pan odpowiedź TAK, to proszę wskazać występujące objawy: ……………………………………………………………………………………………………………………….

3. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani / miał Pan kontakt z kimś, kto jest podejrzewany lub zdiagnozowany jako przypadek zakażenia wirusem SARS-CoV-2?

□ TAK                 □ NIE

Jeżeli zaznaczyła Pani /zaznaczył Pan odpowiedź TAK, to proszę wskazać, czy była Pani poddana / był Pan poddany testowi na obecność wirusa SARS-CoV-2 i jaki jest jego wynik:
……………………………………………………………………………………………….………………………

4. Czy zdiagnozowano u Pani / Pana przypadek zakażenia wirusem SARS-CoV-2?

□ TAK                  □ NIE

5. Czy przebywa Pani / Pan na obowiązkowej kwarantannie, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 34 ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239, z późn. zm.)?

□ TAK                  □ NIE

1. Wyrażam zgodę na poddanie się wszelkim zasadom bezpieczeństwa oraz rygorom sanitarnym obowiązującym na terenie obiektu sportowego mającym na celu zapobieżenie rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2;

2. Wyrażam zgodę na nadzór przestrzegania przeze mnie zasad i rygorów, o których mowa w pkt 1 przez Ministerstwo Zdrowia i „SZS”;

3. Rozumiem, że pomimo podjętych środków bezpieczeństwa przez „SZS” mających na celu maksymalne ograniczenie ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2, ryzyko to nadal istnieje;

4. Przyjmuję do wiadomości, że konsekwencją naruszania lub nieprzestrzegania zasad i rygorów określonych                    w pkt 1 i 2 może być usunięcie z obszaru obiektu, na którym organizowane są zawody.

…………………………………………………………………………………..………….
 (data i podpis uczestnika, w przypadku osoby niepełnoletniej podpis opiekuna prawnego)

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL), a także Ustawy z dnia 10 maja 2018 o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 r. poz. 1000) informujemy, że:

Administratorem danych osobowych Pani/Pana oraz Państwa dziecka jest ………………………………………………….…………………..

Dane osobowe Pani/Pana oraz Państwa dziecka będą przetwarzane w celu zapobiegania, przeciwdziałania i zwalczania COVID-19

Dane osobowe przechowywane będą przez okres trwania imprezy oraz dodatkowo przez 30 dni (okres przechowywania dokumentacji sprawozdawczej)

Posiada Pani/Pan oraz Państwa dziecko (po ukończeniu 16 roku życia) prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

Pani/Panu oraz Państwa dziecku (po ukończeniu 16 roku życia) przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora skutkuje niedopuszczeniem do współzawodnictwa sportowego organizowanego przez …………………………………………………………………..