Oświadczenie covidowe na zawody sportowe
Oświadczenie uczestnika zawodów SZS (zał. nr 1)
Imię i nazwisko uczestnika: ...................................................................................................................
Adres zamieszkania/pobytu: ..................................................................................................................
Telefon kontaktowy uczestnika: ............................................................................................................
Mając na względzie potrzebę ochrony zdrowia osób przebywających na terenach obiektów sportowych, świadomy niebezpieczeństwa związanego z trwającym stanem epidemii spowodowanej przez wirusa SARS-CoV-2 i rozprzestrzeniania się choroby zakaźnej u ludzi, wywołanej tym wirusem, zarazem wyrażając chęć uczestniczenia w zawodach sportowych organizowanych/współorganizowanych przez: ………………………….
…………..………………..………… zwanym dalej „SZS” w ………...……………………...…… oświadczam:
1. Czy w ciągu ostatnich 14 dni była Pani / był Pan za granicą?
□ TAK □ NIE
Jeżeli zaznaczyła Pani /zaznaczył Pan odpowiedź TAK, to proszę wskazać:
Miejsce wyjazdu (kraj): ……………………….………………………….………………………………..…..……
Jak długo trwał pobyt za granicą (liczba dni): ……..……Data powrotu zza granicy: ……………………….……
2. Czy ma Pani / Pan jakiekolwiek objawy infekcji górnych dróg oddechowych ze szczególnym uwzględnieniem takich objawów jak kaszel, duszność oraz gorączka?
□ TAK □ NIE
Jeżeli zaznaczyła Pani /zaznaczył Pan odpowiedź TAK, to proszę wskazać występujące objawy: ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani / miał Pan kontakt z kimś, kto jest podejrzewany lub zdiagnozowany jako przypadek zakażenia wirusem SARS-CoV-2?
□ TAK □ NIE
Jeżeli zaznaczyła Pani /zaznaczył Pan odpowiedź TAK, to proszę wskazać, czy była Pani poddana / był Pan poddany testowi na obecność wirusa SARS-CoV-2 i jaki jest jego wynik:
……………………………………………………………………………………………….………………………4. Czy zdiagnozowano u Pani / Pana przypadek zakażenia wirusem SARS-CoV-2?
□ TAK □ NIE
5. Czy przebywa Pani / Pan na obowiązkowej kwarantannie, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 34 ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239, z późn. zm.)?
□ TAK □ NIE
1. Wyrażam zgodę na poddanie się wszelkim zasadom bezpieczeństwa oraz rygorom sanitarnym obowiązującym na terenie obiektu sportowego mającym na celu zapobieżenie rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2;
2. Wyrażam zgodę na nadzór przestrzegania przeze mnie zasad i rygorów, o których mowa w pkt 1 przez Ministerstwo Zdrowia i „SZS”;
3. Rozumiem, że pomimo podjętych środków bezpieczeństwa przez „SZS” mających na celu maksymalne ograniczenie ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2, ryzyko to nadal istnieje;
4. Przyjmuję do wiadomości, że konsekwencją naruszania lub nieprzestrzegania zasad i rygorów określonych w pkt 1 i 2 może być usunięcie z obszaru obiektu, na którym organizowane są zawody.
…………………………………………………………………………………..………….
(data i podpis uczestnika, w przypadku osoby niepełnoletniej podpis opiekuna prawnego)KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL), a także Ustawy z dnia 10 maja 2018 o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 r. poz. 1000) informujemy, że:
Administratorem danych osobowych Pani/Pana oraz Państwa dziecka jest ………………………………………………….…………………..
Dane osobowe Pani/Pana oraz Państwa dziecka będą przetwarzane w celu zapobiegania, przeciwdziałania i zwalczania COVID-19
Dane osobowe przechowywane będą przez okres trwania imprezy oraz dodatkowo przez 30 dni (okres przechowywania dokumentacji sprawozdawczej)
Posiada Pani/Pan oraz Państwa dziecko (po ukończeniu 16 roku życia) prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
Pani/Panu oraz Państwa dziecku (po ukończeniu 16 roku życia) przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora skutkuje niedopuszczeniem do współzawodnictwa sportowego organizowanego przez …………………………………………………………………..